TEMARUZ (SİMULASYON)

1. GİRİŞ

Aldatıcı davranışlar, tarihin başlangıcından itibaren gündelik hayatın ve insan davranışının doğal bir parçası olarak sözlü ve sözlü olmayan şekillerde var olmuştur [1,2]. Aldatmanın basit bir tanımı yapmak güç olsa da basitçe doğru olmadığı bilinen bir ifadenin, doğru olarak kabul edilmesi niyetiyle karşı tarafa sözlü ve sözlü olmayan şekillerde aktarılmasıdır [3]. Tıp alanında bu davranışlara yönelik ilk kaynak Galen tarafından milattan sonra ikinci yüzyılda yazılan “Yapmacık hastalıklar ve onların tanınması üstüne” adlı eseridir. Ruhsal hastalıkların taklidinin ilk yazılı kayıtları ise İncil’e kadar uzanır [4, 5].

Temaruz İngilizce anlamı (malingering) tir. Türkçede ki tam karşılığı da temaruzdur. Yapılan işleme de verilen isim simulasyon, yapan kişiye de genellikle simülatör denilmektedir.

Temaruz; kişinin herhangi bir hastalığı veya herhangi bir hastalığın belirtilerini taklit etme halidir. Bu hastalık veya belirtilerine şeker hastalığı, epilepsi, sara, omuz-baş-boyun ağrıları ve ruhsal rahatsızlıklarda dahildir.  Tanımı bu kadar basit olan bir şeyin ise tespitinin de bu kadar zor olması kendi içinde paradoksu olmaktadır. Temaruzun tanımı çok basittir ama tespiti de çok güçtür.  Hatta ciddi miktarda klinik deneyimi olan kişilerin yanılma payları daha düşüktür ama herkesin bir yanılma payı da vardır.

Temaruzdaki kritik konu ise kişi hastalık veya hastalığın belirtilerini taklit ettiğinin farkındadır. Yani kişi bunu bilinçli ve şuurlu bir şekilde yapar. Kişinin amacı bu durumdan bir menfaat gözetmektir ve menfaat gözettiğinin de farkındadır. Bu kısmı ayırıcı tanıda önemlidir. Çünkü bazı hastalıklar hastalık taklit etme gibi dursalar da aslında değildirler.

Kişinin menfaatleri askere gitmemek, askerde bir görev üstlenmekten kaçınmak, işten kaçmak, daha fazla maddi tazminat almak, ceza sorumluluk almaktan kurtulmak, ilaç elde etmek gibi hukuki menfaatleri vardır. Yani kişi her türden bir menfaat elde etme peşindedir ve bunu bilerek isteyerek yapar. Küçük bir çocuktan yaşlı birisine kadar bu görülebilir. Küçük bir çocukta bunu fark etmek kolaydır fakat yaşı gereği olgun birinde bunu fark etmek zorlaşır. Ciddi bir klinik deneyim gerektirir.

Küçük bir çocuğun temaruzu okula gitmeyi istememek, okulda tebeşir tozu yutarak ateşinin çıkmasını sağlamak, karnı ağrıyor diye sözlüden veya sınavdan kaçmak istemek gibi çeşitli taklitlerde durumdan kurtulmak ister ve çocuk ta bunun belirli bir ölçüde farkındadır.

Temaruz; kişinin özgül bir amaç için kendisinde olmayan bedensel veya psikolojik semptomları istemli olarak oluşturması ya da kendisinde var olan şikayetleri abartmasıdır [6]. Adli tıp uygulamalarında temaruz en sık adli psikiyatride görülmektedir [7]. 

Ceza yargılamasının zemini olan 5237 sayılı Yeni Türk Ceza Kanunu’nun 32. maddesi, kişinin işlediği suç sırasında akıl hastalığı nedeniyle, işlediği fiilin hukuki anlam ve sonuçlarını algılayamıyorsa veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmışsa, bu kişiye ceza verilemeyeceğini belirtmektedir. Uygulamada suçla illiyet bağı olan şizofreni, bipolar bozukluk, hezeyanlı bozukluk gibi psikiyatrik hastalık durumlarında kişilere ceza verilmemektedir. Bu nedenle de suç faillerinin sık sık akıl hastalığı taklidi yaptıkları görülmektedir [8]. Bu nedenle psikiyatrik bozukluklardaki temaruzun değerlendirilmesi ceza infazının ayrılmaz bir parçasıdır. Bu konudaki başarısızlık hem adaletin uygulanmasında ciddi olumsuzluklara yol açabilecek hem de gerçekte hasta olan kişinin cezaevine gitmesine neden olarak tedavisiz kalmasına neden olabilecektir [9].

2. GENEL BİLGİLER

 2.1.Temaruz Nedir

Temaruz Arapça kökenli bir kelime olup maraz (hastalık, dert) kökünden türemiştir. Kelime anlamı kendini hasta gibi göstermek, hasta olmadığı halde hastaymış gibi davranmadır [10].     

Temaruz kelime anlamı olarak, yalandan hasta olma, sahte hastalık gösterme olarak bilinmektedir. Pek çok hekim simulasyon terimini kullanmaktadır. Basit anlamıyla hastalık taklit etme olan temaruz (simulasyon) adli psikiyatride kendine has bir konumdadır. Temaruz belirlenebilen bir hedefe ulaşmak için istemli olarak oluşturulan hastalık belirti ve bulgulardır Fransızca ’da kullanılan simulasyon sözcüğü Latince simulare’den üretilmiştir. [11].

Bir davranışın temaruz kabul edilebilmesi için aldatma niyeti taşıması gereklidir [12]. Temaruz, doğru olmadığı bilinen ifadelerin, doğru olarak kabul edilmesi niyetiyle aktarılması yoluyla yapılabilir. Ancak doğru olduğu bilinen ifadelerin ihmal ya da gizleme yoluyla aktarılmaması da temaruzun tanımı içindedir [1].

2.1.1. Temaruzun tarihçesi

Deli taklidi yaparak bir çıkar elde etmek yazılı kaynaklarda ilk defa Homeros tarafından Ulysses destanında kayda alınmıştır. Destanda Truva savaşından kaçmak isteyen Ulyses’in ruhsal hastalık iddiası Palemedes tarafından sorgulanarak çürütülmektedir. Benzer bir hikâye İncil’de yer alan David’in öyküsüdür. Öyküde düşmanlarından kaçarak bir kralın yanına sığınan David’in, kralın düşmanlardan kaçtığını öğrenmesi sonucunda vereceği cezadan kurtulmak için “ağzından köpükler çıkararak” hastalık taklidi yaptığı ve cezadan kurtulduğu anlatılır [10].

Bir hekim tarafından kayda geçirilen ilk temaruz vakası ise Galen tarafından milattan sonra ikinci yüzyılda yazılan “Yapmacık hastalıklar ve onların tanınması üstüne” adlı eseridir. Bu eserde Galen askerlik yapmak istemeyen Romalıların ceza olarak parmaklarının kesildiğini yazmaktadır.

Hastalık uydurmanın ilk tanımlamasına Babil kaynaklarında rastlanmaktadır. Eski Yunan yazınlarında hastalık taklidi yaparak askerlikten kaçmanın cezasının ölüm olduğu bu cezanın sonraki dönemlerde üç gün boyunca halkın arasında kadın kılığıyla dolaşmaya dönüştürüldüğü yer almaktadır [10].

Modern dönemde ortaya çıkan birçok savaşta temaruz gündem konusu olmaya devam etmiştir. İkinci Dünya Savaşı ile birlikte ileri cephedeki çatışmalardan uzaklaşmak için askerlerin temaruza başvurduğu ordu kayıtlarında yer almıştır. Ünlü bir Generalin savaş sırasında temaruz belirtileri gösterdiğini düşündüğü erlere uyguladığı yaptırımlar nedeniyle özür dilemek zorunda kalmış olması temaruzun doğru saptanmasının önemini vurgulamaktadır [13].

Savaş sonrası gelişen tıp ile birlikte psikiyatri alanında da gelişmeler yaşanmış psikoanalitik kuram birçok hastalığın açıklanması için kullanılmıştır. Şizofrenin isim babası olan Bleur’e (1944) göre “deliliğin oynanması” amaç ne olursa olsun bir ruhsal hastalık belirtisi olarak kabul edilmelidir. Wertham (1949) bu görüşlere karşı çıkarak elektrikli sandalyeye mahkûm edilmiş aklı başında her insanın bu yönteme başvurabileceğini söylemiştir [14].

Vietnam savaşı hakkında Frueh ve arkadaşları tarafında 2005 yılında geçmişe yönelik arşiv kayıtları taranarak yapılan bir çalışmada, savaş esnasında yaşadıkları olaylar neticesinde travma geçirdiklerini iddia ederek savaş sonrası hastaneye başvuran 100 vakanın incelemesi yapılmış, bunların %94’ünün o yıllarda Travma Sonrası Stress Bozukluğu (TSSB) tanısı alarak tedavi edildiği görülmüştür. Fakatolguların üçte birinin o yıllarda Vietnam’da görev aldıkları bölgelerde TSSB tanısı almaya sebebiyet verecek bir olay yaşanmadığı, olguların %5’inin ise Vietnam’da hiç bulunmadığı ve savaşta yer almadıkları geriye dönük olarak saptanmıştır [15].

2.1.2. Etiyoloji

Temaruz bir ruhsal hastalık olarak sınıflandırılmamaktadır. Fakat temaruz yapan kişilerin ruhsal yapılarında bazı benzerlikleri saptamak mümkündür. Temaruz yapan kişinin hekimi kandırma davranışı içine girmesi bu olayın muhtemel kazanım ve yaptırımlarını hesaplayabildiğini düşündürür (16). Yapılan nörogörüntüleme çalışmalarında, bir hafıza kusuru olduğunu, istemli olarak taklit etmesi istenen deneklerin frontal loblarında aktivite artışı saptanmıştır [17, 18].

Bu yolaklar temel olarak serotonin ve dopamin kullanırlar ve bu yolaklardaki nörotransmitterlerin iletim ve nörokimyasal bozuklukları, predator (avcı) tipi davranış ve artmış şiddet davranışı ile ilişkilendirilmiştir. Yapılan çalışmalar temaruz ve bu yolaklardaki bozukluklar arasında korelasyon saptasa da bu yolaklardaki bozuklukların hangi pato-fizyolojik mekanizmalarla temaruza yol açtığı henüz saptanamamıştır [16].

2.1.3. Tanım ve tanı ölçüleri

Amerikan Psikiyatri Birliği’nin tanı ölçütleri el kitabı DSM-5’e göre;

“Başlıca özelliği askerlik görevinden kaçma, işten kaçma, parasal ödeme alma, suç kovuşturmasından kaçma ya da ilaç elde etme gibi amaçlarla, istemli olarak, doğru olmayan ya da aşırı abartılı bedensel ya da ruhsal belirtiler çıkarmadır.” [12] Temaruz kimi durumlarda uyumsal bir davranışı gösterir. Örnek vermek gerekirse; savaşta esir düştüğünde hastaymış gibi davranmak [19] ya da 14 yaşındaki kız çocuğunun annesinin yeni erkek arkadaşının cinsel tacizinden kurtulmak için halüsinasyon taklidi yaparak hastanede yatması gibi [20].

“Aşağıdaki durumların herhangi bir bileşimi temaruzu düşündürür;

1.Adli tıp bağlamında bir görünüm (Örneğin; Kişinin hakim tarafından muayeneye gönderilmiş olması ya da kişiye dava açılacak ya da bir suç yüklenecek gibi olduğunda kendisinin başvurması)

2.Kişinin yaşadığı gerginlik ve yeti yitimiyle, nesnel bulgular ve gözlemler arasında belirgin bir çelişki olması.

3.Tanısal değerlendirme sırasında ve reçete edilen ilaçların kullanımı konusunda iş birliği yapmama,

4.Toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğunun olması” [21].

Temaruz, Dünya Sağlık Örgütü tarafından hazırlanan ICD-10 kılavuzunda, DSM-5’e benzer şekilde, ruhsal hastalıklar başlığı içinde yer almamış ve XXI. Bölümde “sağlık durumunu ve sağlık kurumlarına başvuruyu etkileyen hastalıklar” başlığı altında “başka koşullarda sağlık kurumlarını kullanan kimseler” alt başlığı içinde “Hastaymış gibi davranma [simülasyon]” Z76.5 kodu ile kodlanmıştır.

2.1.4. Temaruzun Alt tipleri

Resnick, birbirinden kasıt, şiddet ve ilgi odağına göre farklılaşan 3 farklı tip temaruz çeşidi tanımlamıştır [20].

Yanlış isnat (False Imputation): Etiyolojik olarak belirti ile ilgisi olamayan bir olayın, gerçekte var olan bir belirtiyi açıklamak için kullanılmasıdır. (Ör: Dersleri kötü giden bir öğrencinin bu durumu açıklamak için var olan madde bağımlılığını değil, bir öğrenme bozukluğu tanısını kullanması.

Kısmi temaruz: Geçmişte yaşanan fakat muayene esnasında devam etmeyen belirtilerin halen devam ettiğini söylemek ya da var olan belirtilerin verdiği rahatsızlık düzeyini abartarak yansıtmaktır. (Ör.: Geçirilmiş depresyon atağı bulunan hastanın, atağın etkilerinin halen devam ettiğini söylemesi, psikotik bir hastanın var olan varsanılarını gözden kaçırılmaması için abartarak yansıtması)

Tam temaruz: Gerçekte var olmayan belirtilerin karşısındakini aldatma amacı güderek, baştan üretilmesidir.

Bunlar haricinde konu ile ilişkili diğer terimler şunlardır:

Dissimülasyon: Temaruzun tersine hastanın belirtileri saklayarak kendini daha iyi göstermesi halidir. Bilinçli bir inkâr söz konusudur. Manik dönemde, psikotiklerde, alkol ve madde kullanımında sık görülür [22]. Velayet davalarında taraflardan birisinin var olan hastalığını gizlemeye çalışması da nadir değildir [23].

Pseudologia fantastica: Kişinin açık bir dış ödül olmaksızın kompulsif şekilde, tekrarlayıcı zaman zaman gülünç yalanlar söylemesidir {24].

Aşamalı olay düzmecesi: Kişinin bir hastalık belirtilerini aslına uygun çıkarması veya parasal ödenti için düzmece kaza geçirmesi gibi planlı olaylar dizme halidir [22].

 Tıbbi kayıtları değiştirme: Esas kayıtları veya kendisine kalanları yarar gözeterek değiştirmedir (13).

Belirti kapma: Kişinin daha önce geçirdiği rahatsızlığından veya çevresinden gözleyip öğrendiği bulguyu taklit etmesidir [22].

2.1.5. Temaruz Klinik özellikleri

Temaruz yapanların, cezaevinden hastaneye nakledilmeyi, adli yargılamadan, cezadan kurtulmayı, askeri veya tehlikeli olabilecek görevlerden kaçmayı, maddi çıkar sağlamayı hedefledikleri düşünülmektedir. Kişinin ileri sürdüğü stresi ya da eksikliği ile nesnel bulgular arasında tutarsızlık vardır. Bir hastalığın tüm semptomlarını tanımlasalar da semptomların gelip gittiği söylenir. Klinisyen muayene ederken temel görüşme teknikleri önem kazanır. Muayene uzadıkça yalanı sürdürmek zorlaşır. Kişi gerçekliğe çekildikçe yalan söyleyen yorulur. Temaruz düşünülen olgular muayene edilirken görüşmeyi uzatmak, ayrıntılı hale getirmek ve karşı tarafı yormak tavsiye edilmektedir. Temaruz yapanların yüksek ses tonuyla konuştukları, dil sürçmeleri ve gramer hataları yaptıkları, aşırı uysallık, ezbere konuşma, cevapları çok uzatma şeklinde bulguların dikkat çektiği ileri sürülmektedir [11].

Temaruz için birçok klinik görünüm belirleyicisi önerilmiştir. Aldatma davranışı içindeki bireyler sıklıkla yüksek tonda ve seviyede konuşur, dilbilgisi hatalarını daha sık yaparlar, konuşmaların aralarındaki boşlukları doldurmak için daha sık bilgi vermeyen ve boşluk doldurmak için kullanılan kelimelere başvurur. Bunların arasında ses tonu ve ses seviyesi aldatma davranışı için en az belirleyici olandır [25]. Yüz kasları hem istemli hem de istem dışı kontrol edildiği için jest ve mimikler duruma daha az uyar. Ayrıca yapmacık duygu ifadeleri, gerçek ifadelerin inişli çıkışlı yapılarının aksine, daha tasarlanmış gözükür ve daha uzun süre boyunca gösterilir [26]. Yapmacık gülüş ifadelerinin genelde yüzün alt tarafında sınırlı görüldüğü ve asimetrik olan gerçek gülümsemelerden farklı olduğu bildirilmiştir [27].

İnsanlar ve hekimler, çok eski tarihlerden beri kişinin yalan söyleyip söylemediği ile ilgili kriterler oluşturmaya çalışmaktadır. M.Ö. 900 yıllarına ait bir papirüste yalancılık “Soruları cevaplayamaz, saçma konuşur, ayak parmağını yere sürter ve titrer, parmaklarıyla saçlarının kökleriyle oynar.” şeklinde ifade edilmiştir. Zaman içinde de özellikleri pek değişmemiştir [7].

Temaruzun motivasyonları olarak 7 başlık tanımlanmıştır. Bunlar;

1.Cezadan, dava edilmeden ya da soruşturmadan kaçma.

2.Askeri görev ve benzeri tehlikeli durumlardan kaçınma.

3.Parasal kazanç veya ödenti (tazminat) elde etme.

4.İşten, toplumsal sorumluluklardan kurtulma,

5.Cezaevinden hastaneye nakli veya salıverilmeyi sağlama.

6.Hastaneye sığınarak temel gereksinimleri karşılama.

7.Başta keyif vericiler olmak üzere ilaç temin etme [10].

Tıp eğitimi süresince hekim hastasını şikâyetlerine göre tedavi etmeyi öğrenir ve meslek yaşamında da tedaviyi bu şekilde uygular. Klinik ortamında güven ile ilgili herhangi bir şüphe bile duyması genellikle söz konusu değildir. Ancak yukarıda sıralanan motivasyonlar mevcut ise hekimin en çok sorgulayacağı husus hastanın doğru söyleyip söylemediği ile ilgili olacaktır ve bunun ile ilgili tespiti sağlayacak en önemli unsur da hekimin deneyimi olacaktır [10].

Kişi temaruzu psikolojik bakımdan yapabileceği gibi bedensel bakımdan da yapabilir. Psikolojik olarak en çok taklit edilen psikiyatrik durumlar; zekâ geriliği, amnezi, nöropsikiyatrik sendromlar, psikotik bozukluklar, depresyon ve posttravmatik stres bozukluğudur [10].

2.1.6. Epidemiyoloji

Birçok ülkede temaruz bir psikiyatrik ya da tıbbi tanı olarak kabul görmemektedir. Bu nedenle temaruzun sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Klinik pratikte sivil toplumda %1 oranında temaruz insidansının olduğu, askeri toplumda ise bunun %5’e kadar yükseldiği tahmin edilmektedir. Eğer ortada adli bir sorun varsa temaruzun %10-20’ye kadar arttığı ileri sürülmektedir. Dr. M. Çekirdek, ceza ehliyetinin belirlenmesi amacıyla gözlem altına alınan 78 olgudan 23’ünün hekimleri yanıltmaya çalıştığını bildirmiştir (%29.5). Tutuklu olgularda oran daha yüksek bulunmuştur. Suçlularda yalan beyan ve eğilimlerin varlığı söz konusudur. Davranım Bozukluğu olan çocukların %50 kadarının yalancılık konusunda klinik açıdan sorun yarattığı bilinmektedir. Temaruz en sık olarak erkeklerde, askerde, hapiste, dava konusu insanlarda, fabrikalar ve sanayi kuruluşlarında görülmektedir. Batılı toplumlar ile erkeklerde gençlikten orta yaşa doğru gittikçe azaldığı görülmektedir. Sadece erkeklerde değil kadınlarda da görülmektedir [11].

Herhangi bir ailesel ya da genetik model bildirilmemiş olsa da ve ayrıca cinsiyet ya da yaşla ilgili açık bir eğilim çizilmese de temaruz orduda, cezaevinde, hakkında dava açılmış bireylerde ve batı toplumunda genç ile orta yaşlı erkeklerde yüksek prevalansta görülmektedir.

İlişkili bozukluklar olarak çocuklarda davranış bozukluğu ve kaygı bozukluğunu, erişkinlerde antisosyal kişilik, sınırda (borderline) kişilik ve narstistik kişilik bozukluklarını içermektedir [23].

Temaruz yapısı gereği olguların temaruzu gizlemesi nedeniyle aldatma içerdiği için prevalans değerlerini saptamak zorlaşmaktadır [28]. Ayrıca psikiyatrik bir tanı olarak kabul edilmemesi ve kayıt altına alınmaması da bu oranları etkilemektedir [28].  Fakat batı ülkelerinde temaruz ile ilişkili engellik iddialarının sosyal sigortalar kurumlarına 20 milyar dolar üstünde maliyeti olması bu konuda yapılan çalışmaların önemini vurgulamaktadır [30].

            Temaruz hakkında yapılan prevalans çalışmalarının hangi durumlarda ve hangi ortamlarda yapıldıkları büyük önem taşımaktadır. Tüm genel değerlendirmeler hesaba katıldığında, temaruz sıklığının %8 olduğu düşünülmektedir [31]. En yüksek temaruz oranları, engellik iddiası ile açılan davalarda ve cezaevi koşullarında saptanmıştır. Cezaevi koşullarında psikiyatri başvurularının %32 ile %65’i temaruz şüphesi taşımaktadır [32]. Mahkumlar arasında psikoloji servislerinden yaralanmak isteyenler içindeki temaruz oranı ise %45-56 olarak bildirilmiştir [33]. Engellilik iddiası ile yapılan başvurularda ise iddia konusuna göre temaruz oranları %45 ile %60 arasında değişkenlik göstermektedir [30]. En yüksek oran %20-%50 ile kronik ağrı nedeniyle tazminat arayışı içinde olan hastalardadır [34]. Bir başka çalışmada kronik ağrı kliniklerinde temaruz oranı %1 ile %10 arasında bulunmuştur [35].

Yapılan bir diğer çalışmada, bireysel yaralanma ile engelli raporu başvurusu yapan hastaları inceleyenmiş, olguların %30’unda temaruz saptanmıştır. Aynı çalışmada kafa travması, kronik yorgunluk ve kronik ağrı ile gelen vakaların, belirtilerin abartılmasında en yüksek riski taşıdıkları belirtilmiştir [36].

Acil servise başvuran hastalar ile yapılan bir çalışmada temaruz oranı %13 olarak bulunmuştur [37]. Psikiyatrik hastalar için yapılan çalışmalarda ise değişken temaruz oranları saptanmıştır. Hastaları hakkında yapılan bir ankete cevap veren terapistlerin, hastalarının %42’sinde bir ikincil kazanç saptadıkları belirtilmiştir [38]. Hastanede yatan psikiyatri hastaları arasında yapılan bir çalışmada intihar düşünceleri nedeniyle başvuran hastaların yaklaşık %10’unda temaruz saptanmıştır. Adli psikiyatri vakalarının genelini içeren bir çalışmada, vakaların %17’sinde temaruz saptanmıştır [39].

2.1.7. Temaruzda ayırıcı tanı

Klinikte aldatma davranışı farklı durumlarda görülebilir. Bunlar temaruzdan farklı olarak; hastaların bilinç dışı bir şekilde yaptığı konversiyon bozukluğu (dönüştürme ya da işlev gören nöroloji belirtisi bozukluğu) ve ikincil kazanç sağlamak için yapay bozukluk (kendine yüklenen veya bir başkasına yüklenen yapay bozukluk) şeklindedir [21,22].

2.1.7.1. Factitious disorder (Yapay Bozukluk, Düzmece Bozukluk)

Kişi bir hastalığı veya hastalığının belirtilerini taklit ettiğinin farkındadır fakat ama neyi ve niye yaptığının farkında değildir.

Hasta rolünü benimseyen kişilerce istemli ve kasıtlı olarak oluşturulan ve gerçeğe uygun bir şekilde taklit edilen bir hastalık grubunun adıdır. Taklit edilen hastalığın fiziksel ve/veya ruhsal belirtilerinin ısrarla üretildiği bu bozuklukta hasta olarak kabul edilmek ve tıbbi bakım almak dışında bir gaye veya menfaat yoktur [11].

Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk Tanı Kriterleri:

“A. Yanıltıcı (yanlış bir kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu.

B. Kişi, kendisini, başkalarına hasta, iş göremez ya da yaralı olarak sunar.

C. Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma (yanlış bir kanı uyandırma) davranışı belirgindir.

D. Bu davranış, sanrılı bozukluk ya da diğer bir psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.”

Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk Tanı Kriterleri:

“A. Bir başkasında yanıltıcı (yanlış bir kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu.

B. Kişi, bir başkasını, diğerlerine hasta, iş göremez ya da yaralı olarak sunar.

C. Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma (yanlış bir kanı uyandırma) davranışı belirgindir.

D. Bu davranış, sanrılı bozukluk ya da diğer bir psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.”

Bir hastalığın belirtilerinin taklit edilmesinin bu konuda var olan genel kanının aksine, sanılandan daha kolay olduğu raporlanmıştır [42]. Yapay bozukluğun, temaruz ile ayırıcı tanısında kullanılabilecek belirleyiciler şunlardır:

1.İkisinde de belirtiler kasıtlı yani bilinçli olarak sergilenir.

2.Yapay bozuklukta, ruhsal süreçler belirti gösterme gereksinimini ortaya çıkarır ve elde edilen ruhsal doyum ve destek, belirtileri sürdürmeyi sağlar.

3.Temaruz, belirti ortaya çıkarmada dış uyaranın etkisiyle yapay bozukluktan ayrılır [22].

2.1.7.2. Münchausen sendromu

Çocuk fiziksel istismarındaki en önemli konulardan biridir. Anne, baba ya da bakım veren kimsenin çocuğa fiziksel zarar verecek bazı belirtileri oluşturma durumudur. Ebeveyn genellikle sevecen ve çocuğuna adanmış olarak görünür ancak sonradan ağır kişilik bozukluğu ortaya çıkar. Bu tür anne, baba veya bakım veren kişilerin çocukluk öykülerinde genellikle istismar, ihmal ve terk edilme görülür. Altta yatan neden olarak ta; bakım ve denetleme gereksinimi ile hissettikleri acıyı, geçmişte yaşadıkları gerçek veya hayali günahları için bir cezalandırma aracı veya suçluluktan kurtulma olarak yorumlanabilir.

2.1.7.3. Hipokondriyazis (Hastalık Hastalığı)

Kişi bedeninde gerçekte var olan hastalık belirtilerini, duyumlarını, hislerini semptomlarını, kötücül bir hastalık şeklinde yorumlaması ve abartması halidir. Örneğin; kişinin sırtındaki bir kaşıntıyı deri kanseri oldum diye düşünüp koştura koştura doktor doktor dolaşmasıdır. Örneğin; kişinin baş ağrısı olması sonucu beyin tümörü olduğunu düşünerek doktor doktor dolaşması durumudur.

“DSM V’e göre Hipokondriyazis tanı kriterleri şu şekilde sıralanmıştır;”

A. Ağır bir hastalığı olduğunu ya da olacağını düşünüp durma.

B. Bedensel belirti yoktur ya da varsa bile ağır değildir. Başka bir hastalık durumu varsa ya da bir hastalık durumu çıkma olasılığı yüksekse (örn. güçlü bir aile öyküsü varsa), bu konuda düşünüp durma açıkça aşırı bir düzeydedir ya da orantısızdır.

C. Sağlıkla ilgili yüksek düzeyde bir kaygı vardır ve kişi, kişisel sağlık durumuyla ilgili olarak kolaylıkla korkuya kapılır. D. Kişinin sağlıklı ilgili davranışlarında aşırılıklar görülür (örn. hastalık bulguları için vücudunu sık sık tarar) ya da uygunsuz bir kaçınma içindedir (örn. doktora gitmekten ve hastanelerden kaçınır).

D. Hastalıkla uğraşıp durma süresi en az altı aydır, ancak korkulan özgül hastalık bu süre içinde değişebilir.

E. Hastalıkla ilgili düşünüp durma, bedensel belirti bozukluğu, panik bozukluğu, yaygın kaygı bozukluğu, bedensel algı bozukluğu, takıntı-zorlantı bozukluğu ya da sanrılı bozukluk, bedensel tür gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz. Şeklinde tanımlanmıştır [21].

Hipokondriyazis ile Panik atak bazen karışabilir. İkisini bazen ayırt etmek zor olabilir. Panik atak spesifik olarak hipokondriyazis’e benzer bir şekilde kalp krizi geçiriyorum öleceğim, şimdi bayılıyorum ya da aklımı yitirmek üzereyim gibi üç ana başlıkta olmak üzere kişi algılar. Fakat hipokondriyasiz’ten farkı panik atakta ani gelir ve akut o anda gelişir. Panik ataktaki duygu öyle bir duygudur ki sanki kişi Titanik batıyor da kendisi de onun içinde gibi o kadar büyük bir korku yaşar.

2.1.7.4. Konversiyon Bozukluğu

Bilinç dışı gelişen bir savunma tepkisidir. Tümüyle bilinç dışıdır bu nedenle temaruzdan ayrılmaktadır.

Kişide bayılma, duyu kaybı, el, ayak tutmaması, felç olma durumu gibi belirtiler görülür. Kişi gerçekten bayılır ama bayılma a tipik bir bayılmadır ve kişi dışardaki sesleri duyar. Örneğin kişi hekime kolum tutmuyor diye gelir ki gerçekten de kolu tutmuyordur. Kişi kolu tutmadığında kaygısı yatıştığı için kendisini rahatlamış hisseder. Burada konu bilinçdışı olarak yaşanan bir çatışmanın konversiyon adını verdiğimiz yolla dönüştürülmesidir. Yani kişi ruhsal çatışmasının geçici bedensel bir akut belirtiyle (diliyle, ağzıyla değil de bedeniyle) göstermesidir. Kişi bunu bilerek veya menfaat elde etmek için yapmaz.

Konversiyon bozukluğu tanısı hakkındaki çalışmalar Charcot ve Freud’a kadar uzanmaktadır. Buna rağmen bu bozukluğun belirtilerinin anlaşılması halen kimi güçlükler barındırmaktadır [40]. Tremor gibi belirtiler istemli motor yolları kullanırken, hastaların bu belirtilerin istemsiz olarak yaşanıldığını tarif ederler [41].

“DSM-5’e göre Konversiyon Bozukluğu tanı kriterleri aşağıdaki gibi sıralanmıştır:

A. Bir ya da birden çok, istemli motor ya da duyusal işlev değişikliği ile ilgili belirti.

B. Klinik bulguların söz konusu belirti ile bilinen nöroloji ya da genel tıp durumları arasında bağdaşmazlık ya da uyuşmazlık olduğuna ilişkin kanıtlar sağlar.

C. Bu belirti ya da eksiklik başka klinik durumla daha iyi açıklanamaz.

D. Bu belirti ya da eksiklik klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur ve sağlık açısından değerlendirmeyi gerektirir [21].”

Konversiyon bozukluğu ve temaruz ayrımında ayırıcı tanıda belirleyiciler şunlardır:

1.Konversiyon bozukluğunda dış bir uyaran ve çıkar söz konusu değildir.

2.Belirtiler bilinçli olmayıp, bilinçdışı süreçlerle ortaya çıkar.

3.Çoğu zaman belirtiler bedenseldir, yardım ister, iş birliği yapar, ayrıntılı belirti saymaya hevesli görünür.

4.Sağaltım ve telkine yanıt vermesi ile temaruzdan ayrılır [22].

2.1.7.5. Bedensel Belirti Bozukluğu

Bedensel Belirti Bozukluğu aldatıcı davranış kalıbı içinde yer almayan bir bozukluktur. Klinisyenlerin temaruz ayırıcı tanısında zorlanmasına sebebiyet veren tanı DSM-IV tanı ölçütleri DSM-5 ile geliştirilmiş, bozukluk için daha net tanı ölçütleri belirlenmiştir. Herhangi bir ikincil kazancın tespit edilememesi ile temaruzdan, belirtilerin bilinçsiz ortaya çıkmasıyla yapay bozukluktan, daha az sayıda bedensel belirti gösterimi ile hastalık kaygısı bozukluğundan ayrılır [43].

“DSM-5’e göre bedensel belirti bozukluğu;

A. Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli ölçüde kesintiye uğratan bir ya da birden çok bedensel belirti.

B. Aşağıdakilerden en az biri ile kendini gösteren, bedensel belirtiler ya da bunlara eşlik eden sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar

1) Kişinin belirtilerinin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünceler,

2) Sağlıkla ya da belirtilerle ilgili, sürekli yüksek düzeyde kaygı,

3) Bu belirtilere ya da sağlık kaygılarına aşırı zaman ve içsel güç harcanması

C. Herhangi bedensel bir belirti sürekli olarak bulunmasa da belirti gösteriyor olma durumu süreklilik gösterir (altı aydan daha uzun süreli olarak [21].”

2.1.7.6. Antisosyal Kişilik Bozukluğu

DSM-IV ile birlikte, kişide antisosyal kişilik bozukluğu olmasının, temaruz için bir belirleyici olarak tanımlanması ile birlikte bu vakalar için temaruz ihtimalinin nasıl değerlendirileceği konusu gündeme gelmiştir. Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireylerin özellikle adli durumlarda temaruza yöneldiği düşünülerek bu konuda çalışmalar yapılmıştır. Gacono ve ark. [44] tarafından 1995 yılında yapılan bir çalışmada, adli sonuçlardan kurtulmak için temaruz yaptıklarını kendileri belirten vakalar ile ciddi ruhsal hastalık öyküsü bulunup mahkemede ceza sorumluluklarının kaldırılmasını isteyen bir grup vaka karşılaştırılmıştır. Araştırma sonuçlarında ilk grupta antisosyal kişilik bozukluğu tanısı, ikinci gruptan daha sık bulunmuştur.

Öte yandan Poythress, Edens and Watkins’in [45] 2001 yılında yaptıkları bir çalışmada antisosyal kişilik bozukluğu bulunan vakaların, antisosyal kişilik bozukluğu bulunmayan vakalar ile temaruzun tespit edilmesi açısından anlamlı fark göstermediğini bulmuştur.

Temaruz şüphesi ile takip edilen hastalarda Antisosyal kişilik bozukluğu tanısının doğru konması önem kazanmaktadır. DSM-5 ile antisosyal kişilik bozukluğu tanı kriterleri aşağıdaki gibi belirlenmiştir.

“Antisosyal kişilik bozukluğu B kümesi kişilik bozukluğu içerisinde yer almaktadır. DSM-5’e göre antisosyal kişilik bozukluğu;

A) Aşağıdakilerden üçü (ya da daha çoğu) ile belirtili, 15 yaşından beri süregelen, başkalarının haklarını umursamayan ve çiğneyen yaygın bir örüntü;

1. Tutuklanmasına yol açan yineleyici eylemlerde bulunmakla belirli olmak üzere, yasal yükümlülüklere uymama.

2. Sık sık yalan söyleme, takma adlar kullanma ya da kişisel çıkarı ya da zevki için başkalarını dolandırma ile belirli düzmecilik (sahtekârlık)

3. Dürtüsellik ya da geleceğini tasarlamama.

4.Sık sık kavga dövüşlere katılma ya da başkalarının hakkına el uzatma ile belirli olmak üzere sinirlilik ve saldırganlık.

5.Kendisinin ya da başkalarının güvenliğini umursamama.

6.Sürekli bir işinin olmaması ya da parasal yükümlülüklerini yerine getirmeme ile belirli, sürekli bir sorumsuzluk.

7.Başkasını incitmesi, başkasına kötü davranması ya da başkasından çalması durumunda aldırmazlık gösterme ya da yaptıklarına kendince bir kılıf uydurma ile belirli olmak üzere vicdan azabı çekmeme (pişmanlık duymama).

B) Kişi en az 18 yaşındadır.

C)15 yaşından önce davranım bozukluğu olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

D)Toplumdışı davranışlar yalnızca şizofreni ya da iki uçlu bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamıştır [21].”

3. SONUÇ

Temaruz klinik pratikte %1 gibi [10] çok düşük bir oranda görülmekte ve bu durum zaman zaman bazı klinisyenler tarafından göz ardı edilerek kabul bile görmemektedir. Ancak özellikle adli tıp hekimleri tarafından yapılan çalışmalarda temaruzun hiç de nadir bir durum olmadığı ortaya konmaktadır [63]. Bu nedenle rutin klinik muayenelerde önemli bir yeri olmasa da kişi bir gerekçe ile muayene için gönderildiğinde temaruz konusu mutlaka göz önünde bulundurularak araştırılmalıdır. Fakat kişinin herhangi bir akıl hastalığına musap olup olmadığını ve musap olduğu akıl hastalığının olay anında belirleyici bir faktör olup olmadığını değerlendirmek pratik uygulamada oldukça güçtür [20].

Temaruz güncel sınıflandırılmada bir psikiyatrik hastalık olarak sınıflandırılmamakta, klinisyenlerin ilgisi odağı olabilecek diğer durumlar bölümü altında sınıflandırılmaktadır. Temaruz için kişinin aldatıcı davranış içinde bulunması, bunu bilinçli olarak yapması ve açık bir dış motivasyonu olması önemlidir.

Temaruzun saptanması hem toplum vicdanı hem de adli merciler tarafından hayati bir öneme sahiptir. Klinisyenin alanındaki uzmanlığı ve tecrübesi temaruzun saptanması için günümüzdeki en önemli araçtır. Klinik tecrübeye dayanarak hekimi aldatıcı davranışı tanımak için aşağıdaki durumlarda temaruzun akla getirilmesi önerilmiştir:

Cezadan, dava edilmeden ya da soruşturmadan kaçma. 

2.      Askeri görev ve benzeri tehlikeli durumlardan kaçınma.

3.      Parasal kazanç veya ödenti (tazminat) elde etme.

4.      İşten, toplumsal sorumluluklardan kurtulma.

5.      Cezaevinden hastaneye nakli veya serbest bırakılmayı talep etme 

6.      Hastaneye yatarak gündelik gereksinimleri karşılama.

7.      Keyif verenler başta olmak üzere psikoaktif ilaçları temin etme [22].

DSM-III ile başlayan süreçte temaruz bir ruh sağlığı hastalığı olarak sınıflandırılmamıştır, temaruzun tanımı, mevcut ceza hukuku sistemini alt etmeye yönelik, istemli ve antisosyal davranış olarak yapılmıştır [65].

DSM 5’e göre ise, kişide antisosyal kişilik bozukluğu olduğu durumda temaruz olasılığının da düşünülmesi gerektiği belirtilmektedir [21]. Antisosyal kişilik bozukluğunun toplumsal normlarda daha fazla aldatıcı olmasının klinikte de böylesi bir sezgiye yol açmış olabileceği düşünülmektedir [45]. Ancak Salekin ve Kubak ilgili kitap bölümünde, her antisosyalin bu şekilde değerlendirilmemesi gerektiğini belirtmiştir [67]. Gacono ve arkadaşları ise çalışmalarında temaruz yapanlarda yüksek oranda antisosyal kişilik bozukluğu olduğunu belirtmişlerdir [62].

Batı ülkelerinde temaruz ile ilişkili engellik iddialarının sosyal sigortalar kurumlarına 20 milyar dolar üstünde maliyeti olması temaruz yapılan çalışmaların önemini vurgulamaktadır [68]. Bu özelliği ile temaruz DSM-5 ile özellikle vurgulandığı gibi Antisosyal kişilik bozukluğuna sahip bireylerin sisteme karşı çıkmak için kullandıkları araçlardan birisidir.

Saldırgan profile sahip erkeklerin kadınlara göre daha fazla temaruz yaptığı literatürde yer almaktadır [61].  Gacono ve arkadaşlarının bir çalışmasında, temaruz yapanların agresif, saldırgan karakterde olmaları ve şiddet içeren suçlara sahip olmaları, antisosyal kişilik bozukluğu tanısı almış olmaları ve temaruz yapanların ayrıca sözlü veya fiziksel olarak saldırgan olma, saldırganlıklarını kontrol etmek için özel tedavi planlarına ihtiyaç duyma olasılıklarını önemli ölçüde daha yüksek bulmuşlardır [62].

Temaruz yapısı gereği (olguların temaruzu gizlemesi nedeniyle) aldatma içerdiği için sıklık değerlerini saptamak zorlaşmaktadır [69]. Tüm testler ve değerlendirmeler sonrasında dahi başarıyla temaruz yaparak cezalardan kurtulan bir grup olması mümkün olsa da temaruz açısından adli psikiyatri alanında değerlendirme tıbbi ve hukuki konularda bilgili, tecrübeli ve iyi bir klinik deneyimi olan adli tıp ve psikiyatri hekimlerinin içinde bulunduğu temsil gücü yüksek heyetle birlikte yapılmalı, sağlam bir kayıt altına alınarak ve iyi bir anamnez alınmalıdır. Ayrıca değerlendirmede; Türkçede kullanılan ve geçerlilik güvenirlik çalışmaları tamamlanmış temaruz alanında kullanılan testler “Miller Belirtilerin Adli Değerlendirme Ölçeği” (M-FAST), “The Minnesota Multiphasic Personality Inventory” (MMPI), “The Structured Inventory of Malingered Symptomatology” (SIMS)  ve  klinikte hekime yol gösterici ya da yardımcı hafıza kaybı temaruzu için yapılandırılmış çeşitli testler; “Bildirilen Belirtiler için Yapılandırılmış Görüşme Structured Interview of Reported Symptoms” (SIRS), “Kişilik Değerlendirilmesi Envanteri Personality Assessment Inventory” (PAI), “Temaruz Edilen Hafıza kusurları Testi Test of Malingered Memory” (TOMM), Victoria Symptom Validity Test (VSVT), Word Completion Memory Test (WCMT), Word Memory Test (WMT) gibi testlerin güvenirliği ve geçerliliği yapılarak ve çeşitliliği arttırılarak kullanılmalı ve  muayene dışı ortamın görülmesine ve duyulmasına imkân sağlayacak kamera ve ses olmalı ve sağlık personeli de temaruz ve gözlem konusunda eğitilmelidir. Böylece temaruzun ortaya çıkarılması kolaylaşabilir ve kişi veya kişiler hakkında sağlıklı kararlar verilebilir.

 4. KAYNAKLAR

1. Vrij A. Detecting Lies and Deceit: The Psychology of Lying and Implications for Professional Practice.(Wiley Series on the Psychology of Crime, Policing and Law). 2000.

2. DePaulo BM, Kashy DA, Kirkendol SE, Wyer MM, Epstein JA. Lying in everyday life. Journal of personality and social psychology. 1996;70(5):979.

3. Mahon JE. The definition of lying and deception. 2008.

4. Mills M, Lipian M. Additional conditions that may be a focus of clinical attention; malingering. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 2005;2.

5. Paulus A. The Seven Books of Paulus Aegineta: Translated from the Greek. with a Commentary Embracing a Complete View of the Knowledge Possessed by the Greeks, Romans, and Arabians on All Subjects Connected with Medicine and Surgery by Francis Adams: Sydenham Society; 1844.

6. Tuğcu H. Adli Tıp ve Simülasyon. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30:32-6.

7. Oral G. (1999) Adli Psikiyatri. Adli Tıp Cilt 3 Kitabı (içinde) (editörler: Soysal Z, Çakaldır C.) s: 1550-71, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul

8. Yıldırım E. (2009) Bellek Kusuru Yakınması Olan Hastalarda Simülasyon Olasılığının Olaya İlişkin Beyin Potansiyelleri ile Değerlendirilmesi, Doktora tezi, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü, İstanbul.

9. Kucharski LT, Duncan S, Egan SS, Falkenbach DM. Psychopathy and Malingering of Psychiatric Disorder in Criminal Defendants. Behavioral Sciences and the Law Behav. Sci. Law 2006;24: 633–44.

10. Soysal H. (2014) Hekimi Yanıltıcı Davranış. Adli Psikiyatri Uygulama Klavuzu (içinde). (editör: Uygur N.) s:251-68, Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları, Ankara.

11.https://acikders.ankara.edu.tr/pluginfile.php/70363/mod_resource/content/0/Adli%20Psikiyatri.pdf Erişim tarihi 02.02.2022

12. Ford EB. Lie detection: Historical, neuropsychiatric and legal dimensions. International Journal of Law and Psychiatry. 2006;29(3):159-77.

13. Axelrod A. Patton: A Biography: St. Martin's Griffin; 2015.

14. Resnick P. Malingering. Taylor & Francis; 1994.

15. Frueh BC, Elhai JD, Grubaugh AL, Monnier J, Kashdan TB, Sauvageot JA, et al. Documented combat exposure of US veterans seeking treatment for combat-related post-traumatic stress disorder. The British Journal of Psychiatry. 2005;186(6):467-72

16. Jenkins KG, Kapur N, Kopelman MD. Retrograde amnesia and malingering. Current opinion in neurology. 2009;22(6):601-5.

17. Li F, Zhu H, Gao Q, Xu G, Li X, Hu Z, et al. Using functional near-infrared spectroscopy (fNIRS) to detect the prefrontal cortical responses to deception under different motivations. Biomedical optics express. 2015;6(9):3503-14.

18. Browndyke JN, Paskavitz J, Sweet LH, Cohen RA, Tucker KA, Welsh-Bohmer KA, et al. Neuroanatomical correlates of malingered memory impairment: event-related fMRI of deception on a recognition memory task. Brain Injury. 2008;22(6):481-9.

19. Lebourgeois H, Thompson J, Black F. (2010) Malingering. Textbook of Forensic Psychiatry(içinde), (editörler: Simon RI, Gold LH), S:453-82, American Psychiatric Publishing, Inc. London.

20. Resnick P, Knoll J. (2008) Malingered Psychosis. Clinical Assessment of Malingering and Deception kitabı (içinde). (editör: Rogers R.) s:51-68, The Guilford Press, New York.

21. Amerikan Psikiyatri Birliği. (2013) Ruhsal Bozuklukların Tanımsal ve Sayımsal El kitabı, Beşinci Baskı (DSM-5). (çeviri: Köroğlu E.) Hekimler Yayın Birliği, Ankara.

22. Soysal HS, M. Hekimi yanıltıcı davranış. Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu. 2007:128-46.

23. Kaplan S. Textbook of psychiatry. 2016.

24. King B, Ford C. Pseudologia fantastica. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1988;77(1):1-6.

25.Wiley SD. Deception and detection in psychiatric diagnosis. Psychiatric Clinics of North America. 1998;21(4):869-93.

26. Othmer E, Othmer S. Falsifying and lying. The Clinical Interview Using DSM-IV. 2000;2:349- 84.

27. Ekman P. Telling lies: Clues to deceit in the marketplace, politics, and marriage (revised edition): WW Norton & Company; 2009.

28. Taylor S, Frueh BC, Asmundson GJ. Detection and management of malingering in people presenting for treatment of posttraumatic stress disorder: Methods, obstacles, and recommendations. Journal of Anxiety Disorders. 2007;21(1):22-41.

29. Sercan M. Adli Psikiyatri Uygulama Kılavuzu [Forensic Psychiatric Practice Guide]. Dizisi; 2007.

30. Chafetz M, Underhill J. Estimated costs of malingered disability. Archives of Clinical Neuropsychology. 2013;28(7):633-9.

31. Miller HA. Miller Forensic Assessment of Symptoms Test: M-FAST; Professional Manual: Psychological Assessment Resources; 2001.

32. McDermott BE, Dualan IV, Scott CL. Malingering in the correctional system: does incentive affect prevalence? International journal of law and psychiatry. 2013;36(3-4):287 92.

33. Norris MP, May MC. Screening for malingering in a correctional setting. Law and human behavior. 1998;22(3):315-23.

34. Greve KW, Ord JS, Bianchini KJ, Curtis KL. Prevalence of malingering in patients with chronic pain referred for psychologic evaluation in a medico-legal context. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2009;90(7):1117-26.

35. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff H, Rosomoff RS. Is there a relationship between nonorganic physical findings (Waddell signs) and secondary gain/malingering? The Clinical journal of pain. 2004;20(6):399-408.

36. Mittenberg W, Patton C, Canyock EM, Condit DC. Base rates of malingering and symptom exeggeration. Journal of clinical and experimental neuropsychology. 2002;24(8):1094-102.

37. Yates BD, Nordquist CR, Schultz-Ross RA. Feigned psychiatric symptoms in the emergency room. Psychiatric services (Washington, DC). 1996;47(9):998-1000.

38. Van Egmond J, Kummeling I. A blind spot for secondary gain affecting therapy outcomes. European Psychiatry. 2002;17(1):46-54.

39. Rogers R, Sewell KW, Morey LC, Ulstad KL. Detection of feigned mental disorders on the Personality Assessment Inventory: A discriminant analysis. Journal of Personality Assessment. 1996;67(3):629-40.

40. Krem MM. Motor conversion disorders reviewed from a neuropsychiatric perspective. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(6):783-90.

41. Bhatia KP, Schneider SA. Psychogenic tremor and related disorders. Journal of neurology. 2007;254(5):569.

42. Jung B, Reidenberg MM. Physicians being deceived. Pain Medicine. 2007;8(5):433-7.

43. Bhatia KP, Schneider SA. Psychogenic tremor and related disorders. Journal of neurology. 2007;254(5):569.

44. Gacono CB, Meloy JR, Sheppard K, Speth E, Roske A. A clinical investigation of malingering and psychopathy in hospitalized insanity acquittees. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law Online. 1995;23(3):387-97.

45. Poythress NG, Edens JF, Watkins MM. The relationship between psychopathic personality features and malingering symptoms of major mental illness. Law and Human Behavior. 2001;25(6):567-82.

46.Sweet J, Condit D, Nelson N. (2008). Feigned Amnesia and Memory Loss. Clinical Assessment of Malingering and Deception kitabı (içinde) (editör:Rogers R). s:218-36, The Guilford Press, New York.

47. Oorsouw K, Merkelbach H. Simulating amnesia and memories of a mock crime. Psychology, Crime and Law, 2006; 12(3): 261-71.

48. Grondahl P, Vaeroy H, Dahl A. A study of amnesia in homicide cases and forensic psychiatric experts' examination of such claims. Int J Law Psychiatry, 2009; 32(5): 281-7.

49. Arkonaç S A. Psikoloji. 2. Baskı, İstanbul: Alfa Basım Yayım Dağıtım, 1998.

50. Arkonaç O. Psikiyatri Sözlüğü. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 1999.

51. Budak S. Psikoloji Sözlüğü. 2. Baskı, Ankara: Bilim ve Sanat Yayınları, 2003.

52. Köknel Ö. Kaygıdan Mutluluğa Kişilik. 11. Baskı, İstanbul: Altın Kitaplar Yayınevi, 1985.

53. Bilgin N. Sosyal Psikolojiye Giriş. 3. Baskı, İzmir: Ege Üniversitesi Edebiyat Fakültesi

Yayınları, 2000

54. Cüceloğlu D. İnsan ve Davranışı. 9. Baskı. İstanbul: Remzi Kitabevi, 1999.

55. Ger Can M. ve arkadaşları. Tedaviye Gönderilmiş Tutuklu ve Hükümlü Erkek Olgularda Hekimi Yanıltıcı Davranışın Klinik Özellikleri. Türk Psikiyatri Dergisi 2016;27(4):235-43

56. Özdemir G. Osmanlı Toplumunda Adli Psikiyatri Bağlamında Cinnet Kaynaklı Saldırılar (1831-1917). Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, GÜSBD 2021; 10(3): 478 – 494

57. Mustafa Talip Şener ve Yüksel Hancı. Adli Psikiyatride Temaruzun Belirlenmesinde Hekim Tecrübesi: Olgu Sunumu. Adli Tıp Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum 2013

58. Mutlu Hatjiosman, P. (1993). Simülasyon tanısı almış suçlularda kişilik profilinin araştırılması. Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Sosyal Bilimler Anabilim Dalı, İstanbul.

59. Ardıç Can, F. (2018). Sims Temaruz Ölçeği (Türkçe Sims): Geçerlik, Güvenirliği ve Faktör Yapısı, T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bağcılar Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul

60. Tokgözoğlu Varlık, E. (2017). Adli tıbbi uygulamalarda Temaruz. Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Bilimler Dalı, İstanbul.

61. McLellan AT, Childress AR, Griffith J, Woody GE. "The psychiatrically severe drug abuse patient: methadone maintenance or therapeutic community?." The American journal of drug and alcohol abuse,  1984;10(1): 77-95.

62. Gacono Carl B, Meloy R, Sheppard K, Speth E, Roske A. "A clinical investigation of malingering and psychopathy in hospitalized insanity acquittees." Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law Online, 1995;23 (3): 387-97

63. McLellan AT, Childress AR, Griffith J, Woody GE. "The psychiatrically severe drug abuse patient: methadone maintenance or therapeutic community?." The American journal of drug and alcohol abuse, 1984;10(1): 77-95.

64. Rogers R, An Introduction to Response Styles, Clinical Assessment of Malingering and Deception kitabı( içinde) (editör: Rogers R.). S:3-38, The Guilford Press, New York.

65. Rogers R. Development of a new classificatory model of malingering. Bulletin of the American Academy of Psychiatry & the Law. 1990.

66. Poythress NG, Edens JF, Watkins MM. The Relationship Between Psychopathic Personality Features and Malingering Symptoms of Major Mental Illness. Law and Human Behavior, 2001;25(6): 567–82

67. Salekin R, Kubak F, Lee Z. (2008) Deception in Children and Adolescents. Clinical Assessment of Malingering and Deception kitabı (içinde) (editör: Rogers R),s:343-64, The Guilford Press, New York.

68. Chafetz M, Underhill J. Estimated costs of malingered disability. Archives of Clinical Neuropsychology. 2013;28(7):633-9.

69. Taylor S, Frueh BC, Asmundson GJ. Detection and management of malingering in people presenting for treatment of posttraumatic stress disorder: Methods, obstacles, and recommendations. Journal of Anxiety Disorders. 2007;21(1):22-41.